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发文单位:东营市人民政府

发布日期:2005-8-5

执行日期:2005-8-5

生效日期:1900-1-1

  经市政府批准,现予发布。

  二00五年八月五日

第一章 总则

  第一条 为了保障城镇居民医疗需求,完善社会保障体系,根据国家有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 具有本市常住户口、未参加城镇职工和农民医疗保险的人员,可以参加城镇居民医疗保险。

  第三条 城镇居民医疗保险实行自愿参加、多方筹资、以收定支、全面覆盖、保障适度的原则。

  第四条 市卫生行政主管部门负责本市城镇居民医疗保险工作的组织协调和监督管理。

  县区卫生行政主管部门负责本行政区域内城镇居民医疗保险业务及管理工作,并在街道办事处(乡镇)设立经办机构;乡镇的城镇居民医疗保险经办机构与农民医疗保险经办机构合署办公。

  财政、劳动保障、民政、残联、药监、审计等部门应当依照有关规定,按照各自职责共同做好城镇居民医疗保险工作。

  第二章 资金筹集

  第五条 城镇居民医疗保险资金按照下列途径筹集:

  (一)参加城镇居民医疗保险以家庭为单位,城镇居民每年每人缴费不低于20元,并根据居民收入的增加,逐步提高缴费标准;

  (二)参加城镇居民医疗保险的,由市、县区财政分别按照每年每人10元的标准给予补助;未参加城镇职工或者农民医疗保险的农场职工配偶、子女及破产农场职工,可以参加城镇居民医疗保险,由市财政按照每年每人20元的标准给予补助。补助资金列入当年同级财政预算。

  城镇低保对象、烈属、因公牺牲军人家属、病故军人家属及七至十级残疾军人参加医疗保险的个人缴纳部分,由市级财政承担。

  第六条 根据参保者自愿并签约承诺,个人缴纳的医疗保险资金由城镇居民医疗保险经办机构收取,并于每年11月底前交县区卫生行政主管部门,作为下年度城镇居民医疗保险资金。县级财政补助资金于当年3月底前拨付县区卫生行政主管部门。

  市级财政补助资金按季度拨付县区财政部门,由县区财政部门及时拨付县区卫生行政主管部门。

  第七条 县区卫生行政主管部门应当将城镇居民医疗保险资金有选择地存入商业金融机构,设立专用账户,专款专用。

  第八条 城镇居民医疗保险资金运作周期应当与财政年度相一致。

  第三章 资金使用

  第九条 城镇居民医疗保险实行统筹账户和家庭账户管理:

  (一)城镇居民个人缴纳的医疗保险资金划入家庭账户;

  (二)市、县区财政补助资金划入统筹账户。

  第十条 城镇居民医疗保险家庭账户的本金和利息为参保者个人所有,实行挂账管理,用于支付统筹账户起付线以下的医药费用。不足部分由参保者个人负担;剩余部分结转下年使用,但不得抵缴下年度医疗保险资金个人应缴部分。

  第十一条 城镇居民医疗保险统筹账户资金由县区卫生行政主管部门统一管理和支付,用于参保者统筹账户起付线以上、3万元以下(城镇低保对象、烈属、因公牺牲军人家属、病故军人家属及七至十级残疾军人年度发生医药费用1万元以下)医药费用的补偿。统筹账户起付线及补偿比例由县区按照以收定支、量入为出、补偿比例不低于50%的原则确定。

  第十二条 参保者应当持有效证明和医药费票据到街道办事处(乡镇)城镇居民医疗保险经办机构报销。

  第十三条 城镇居民医疗保险补偿项目包括:

  (一)门诊:药费、手术费、常规检查(B超、心电图、放射)、常规化验(血、尿、大便、肝功能常规)费用以及3岁以下儿童系统化管理和孕产妇系统化管理有偿服务费用;

  (二)住院:药费、手术费、住院费、输氧费、常规检查(B超、心电图、放射)以及常规化验(血、尿、大便、肝功能常规)费用。

  第十四条 有下列情形之一的,不享受城镇居民医疗保险:

  (一)未按规定办理转诊手续发生的医药费用;

  (二)计划免疫保偿范围内的传染病医药费用;

  (三)非诊断所必需的不合理检查费用;

  (四)挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、特护费、包房费等;

  (五)健康体检、器官移植、输血、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、整形、矫治等费用;

  (六)因酗酒、打架斗殴、自我伤害、交通事故、医疗事故等发生的医药费用;

  (七)城镇居民医疗保险基本用药目录以外的药费;

  (八)受雇佣伤亡而发生的医药费用;

  (九)因自然灾害等造成的大范围急、危、重病人的抢救由政府负责解决的医药费用;

  (十)违反计划生育政策发生的医药费用;

  (十一)按照规定不能报销的其他医药费用。

  第四章 定点医疗机构

  第十五条 城镇居民医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构由县区根据实际情况确定。

  第十六条 参保者应当到定点医疗机构就诊。确需转诊的,须经城镇居民医疗保险经办机构同意,并办理相关手续。

  因急症到非定点医疗机构就(转)诊的,应当在住(转)院后15日内到城镇居民医疗保险经办机构补办有关手续。

  第十七条 定点医疗机构应当对医疗保险基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格进行公示,并严格执行医疗服务和药品价格政策。

  第十八条 定点医疗机构应当增强服务功能,提高服务质量,满足城镇居民防病治病的需要,并建立健全各种诊疗规范和管理制度。

  第五章 监督管理

  第十九条 县区、街道办事处(乡镇)应当成立由相关部门和参保居民代表组成的医疗保险监督委员会,对医疗保险资金的筹集、使用、管理情况进行监督。

  第二十条 市、县区卫生行政主管部门应当建立城镇居民医疗保险举报投诉制度。对举报投诉应当及时调查处理,并在15日内将调查处理情况通知举报投诉者。

  第二十一条 县区卫生行政主管部门及其经办机构应当定期向社会公示城镇居民医疗保险资金的收支情况、医药费用支付标准、补偿对象及数额,保障参保人的参与、知情和监督的权利。

  第二十二条 实行城镇居民医疗保险资金定期审计制度。审计部门应当将城镇居民医疗保险资金收支和管理情况纳入年度审计计划,实施专项审计调查,并向本级政府和上一级审计机关报告审计调查结果。

  第六章 奖惩

  第二十三条 市卫生行政主管部门负责对城镇居民医疗保险工作组织考核。对城镇居民医疗保险工作做出突出贡献的单位和个人,由市政府予以表彰。

  第二十四条 在安排城镇居民医疗保险补助资金中弄虚作假的,依法追究主要负责人的责任。

  第二十五条 医疗保险管理人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第二十六条 医疗保险定点医疗机构虚开发票,出具假证明,以及违规调整医疗保险补偿项目的,可视其情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或者取消其定点资格;情节严重的,由有关部门依法追究其法律责任。

  第二十七条 伪造、涂改医疗保险有关票证,或者将医疗保险证件转借他人骗取补偿的,应当依法将补偿费用追回,并取消该户当年补偿资格。

  第七章 附则

  第二十八条 县区政府应当根据本办法制定实施细则。

  第二十九条 本办法自发布之日起施行。

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